Jakten på syndebukker gir ikke færre ulykker

Når ulykken er ute, starter jakten på syndebukker. Det gjør oss ikke bedre forberedt på neste ulykke. Vi må heller arbeide sammen om å skape en kultur for å gjøre hverandre bedre.

DEBATT: Bjørge Stensbøl, Yngve Tvedt og Sigmund Apold-Aasen om sikkerhetskultur

Krigsskipet Helge Ingstad speiler seg på Sørfjorden, bare noen måneder før skipet kolliderer.  Foto: Mark König (CC BY-SA).
Krigsskipet Helge Ingstad speiler seg på Sørfjorden en junidag i 2018. Bare noen måneder senere kolliderer skipet. Hvordan kan vi forhindre tilsvarende ulykker? Foto: Mark König (CC BY-SA (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0)]

En klar natt i Hjeltefjorden – natt til 8. november 2018 – kolliderte krigsskipet KNM Helge Ingstad med tankskipet Sola TS. Alle de 137 ombord overlevde. Ulykken kunne vært unngått. Den viser at vi trenger en nasjonal dugnad for sikkerhetsarbeid.

Fredag 8. november 2019 har Havarikommisjonen konkludert. Ulykken skyldes det som betegnes som et samspill av faktorer.

Brobesetningen på Helge Ingstad var ikke godt nok organisert og ledet. Prosedyrer manglet. Sola TS hadde belysning som reduserte synligheten i farvannet og Sjøtrafikksentralens overvåking av farvannet fungerte ikke ulykkesnatten.

Forvirring, usikkerhet om hvem som skal gjøre hva, manglende kunnskap om lys i det fjerne – ja, en rekke faktorer som alle kan trekkes tilbake til manglende informasjon og kommunikasjon, har utvilsomt vært avgjørende.

Svikt i rutiner, systemer og sikkerhetskultur

Med andre ord: Ulykken skyldes ikke menneskelig svikt. Det skyldes svikt i rutiner, systemer og sikkerhetskultur. Det skyldes at mannskapet ikke har hatt en felles forståelse av hva deres oppgaver er, og det skyldes høyst sannsynlig at det ikke har blitt trent nok på hvem som skal gjøre hva, når noe oppstår. Med disse virkemidlene på plass i organisasjonen, som viktige faktorer i en sikkerhetskultur, kunne ulykken kanskje vært unngått.

Det var også manglende felles situasjonsforståelse som førte til Tenerife-ulykken i 1977. Da kolliderte to Boeing 747 jumbojetfly, og historiens verste flyulykke til dags dato med 583 tapte menneskeliv var et faktum.

Dessverre er ikke mannskapet på KNM Helge Ingstad alene om å mangle et system, retningslinjer, trening og en sterk sikkerhetskultur – noe som ville gjøre at de unngikk ulykker – og stod sterkere rustet når de oppstod.

I Norge har vi utallige alvorlige – og mindre alvorlige – eksempler på at manglende felles forståelse fra de som skal utføre jobben fører til ulykker, feiltolkninger, misforståelser og i verste fall tap av menneskeliv.

Jakten på syndebukker

I kjent stil jaktes det på syndebukker. Hvem skal fjernes? Hvem har skylden? Hvem må ta sin hatt og gå? Denne type straff bør ikke forekomme, fordi den ikke fører til forbedringer. Som oftest fører de kun til at samme feil vil skje igjen.

Dessverre ser vi at dette prinsippet – det såkalte ”Bad Apple”-prinsippet – brukes for ofte når ulykken er ute. Journalistene er de første som kaster seg på.  Vi ser det i NAV-skandalen og andre skandaler og hendelser. Hvem som må gå, er viktigere enn hva som har skjedd, hvorfor det har skjedd, hva som bør gjøres og hva kan vi gjøre for å unngå det i fremtiden.

Når media og andre er på heksejakt – og den «skyldige» tas, straffes og fjernes – forventer vi da at problemet er løst? I så fall gjør vi en ny kardinalfeil. For et slikt reaksjonsmønster gjør ikke annet enn at vi fjerner en eller flere personer.

Trening gjør oss bedre forberedt

Vi retter ikke opp i feilen og årsaken til feilen fordi det ikke bygges en sterk kultur for sikkerhetsarbeidet. Vi lærer ikke av feilen og vil da ikke gå inn i fremtiden tryggere og mer sikre på at vi ved neste korsvei står sterkere.

Det siste er vi særdeles opptatt av. Hvilke tiltak, retningslinjer, arbeidsmetoder har beviselig effekt på å redusere antall ulykker, feil og mangler?

Hva skal egentlig til – på en arbeidsplass, i et samliv, i kontakt med barna – for at vi alle skal ha en felles forståelse av hva som må gjøres, hvem som skal gjøre det og eventuelt hvilke sikkerhetstiltak som må settes inn før en oppgave skal utføres?

Vi vet at det å stille åpne spørsmål til alle involverte parter – samt trene, øve og debriefe på potensielle hendelser – reduserer antall alvorlige hendelser og dødsfall i helsevesenet med det halve.

Nasjonal dugnad for sikkerhetsarbeid

Andre bransjer og selskap som velger å følge samme prinsipper – samme retningslinjer – og samme ideologi – har lignende effekt. Risiko reduseres. Folk blir tryggere på hverandre, snakker bedre sammen og oppnår bedre resultater.

Samholdet på arbeidsplassene blir sterkere, og hver person er sitt ansvar bevisst. De vet hva de skal gjøre, hvorfor de gjør det og best av alt; de vet hva kollegaene gjør og at det gjøres. I sum er dette en god sikkerhetskultur.

Det er som å kunne sende en lissepasning i blinde. Du vet at medspilleren din er der, fordi dere har snakket om at slik skal det være. Dere har fått en felles forståelse av hvem som skal gjøre hva i akkurat den situasjonen. Og dere har trent på det til det kjedsommelige. Derfor kan du trygt sende ballen. Du vet hun tar den – og hun vet hva hun skal gjøre med den.

Som i fotballtrener Nils Arne Eggens godfot-teori burde fokuset være samhandling for å skape en kultur der vi spiller hverandre gode.

Så enkle – dog vanskelige – prinsipper er til nytte i alle bransjer, i alle situasjoner. I næringslivet, idrettslivet og på hjemmebane.

Nå er det på tide vi tar den felles dugnaden og sprer verktøyet som gjør at vi står sterkere sammen for å hindre ulykker som Helge Ingstad-ulykken – samt stå bedre rustet når ulykken først er ute.

Referanser:

  • Bjørge Stensbøl og Yngve Tvedt (2018): Nasjonal prestasjonskultur. Fagbokforlaget.
  • Artikkelen er publisert som kommentarinnlegg i Dagens Perspektiv 14. januar 2020 med overskriften «Helge Ingstad: Denne type ulykker vil skje igjen!».
  • Før ulykken: Bildet viser krigsskipert Helge Ingstad på Sørfjorden en hunidag i 2018. Noen måneder senere kolliderer skipet med en annet skip. Foto: Mark König (CC BY-SA (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0)]

Tekst: Bjørge Stensbøl er tidligere toppidrettssjef. Nå forfatter og konsulent i næringslivet. Yngve Tvedt er plattformsjef og forfatter. Sigmund Apold-Aasen er høyskolelektor ved Høyskolen Kristiania.

Si din mening:

Send gjerne dine spørsmål og kommentarer til denne artikkelen på E-post til kunnskap@kristiania.no. Du kan også bruke kommentarfeltet.

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert. Obligatoriske felt er merket med *